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PUNTOS DE VISTA/ Gestión de la lista de espera de trasplante hepático: modelo GEMA vs modelo MELD

Gestión de la lista de espera de trasplante hepático: modeloMELD

Dr. Roque Gálvez Fernández (Hospital Universitario Costa del Sol. Marbella)

S egúnlosdatosdelRegistroEspañoldeTrasplante, el hepático, tras el de riñón, es el más prevalente a nivel internacional, con una incidencia anual creciente en las últimas décadas. España ocupa un lugar privilegiado con una incidencia anual superior a los 1.000 implantes en los últimos años, habiéndose realizado en este último año 2023 un total de 1.260, consiguiendo el hito de tener lamayor tasamundial con 25 trasplantes por 100.000 habitantes/año. En 1963 se realizó el primer trasplante hepático, siendo en 1984 cuando se llevó a cabo el primero en España y desde entonces la priorización en las listas de espera ha sido un temamuy controvertido y ampliamente estudiado. Con la finalidad de aumentar la supervivencia en la lista de espera, se han ido desarrollando diferentes modelos pronósticos basados en la evidencia clínica disponible, siguiendo de la manera más estricta posible los principios bioéticos y de equidad. Sin embargo, ninguno de ellos ha sido reconocido y ampliamente extendido hasta que en 2002 la UNOS (United Network Organs Sharing) americana adoptó el modelo MELD (Model End Liver Disease), un modelo con una alta precisión para predecir supervivencia a corto plazo en pacientes con cirrosis (1) LapuntuaciónMELDoriginalmentenaciócomounsistema de puntuación de la gravedad de la hepatopatía crónica validado y desarrollado prospectivamente utilizando valores de laboratorio como la bilirrubina y la creatinina sérica, así como el índice internacional normalizado (INR) para predecir la supervivencia a 3 meses. En un primer momento fue desarrollado para valorar la supervivencia en pacientes tras colocación de derivación portosistémica (TIPS) e incluía también la etiología de la enfermedad hepática. No obstante, la difícil clasificación de los pacientes por estemotivo hizo que se excluyera del modelo, sin que ello repercutiera significativamente en la precisión del mismo. Por otro lado, se demostró que la inclusión de las complicaciones de la hipertensión portal tales como ascitis, hemorragia varicosa, encefalopatía hepática y peritonitis bacteriana espontánea, nomejoraba sustancialmente la precisión predictiva, sin que ello implicase que estas complicaciones no estén asociadas a una menor supervivencia, sino que estas aparecen en pacientes con enfermedad hepática más avanzada. (2)

Estudios posteriores demostraron que la puntuación MELD era útil para predecir lamortalidad en varios grupos de pacientes, incluidos pacientes en lista de espera para trasplante de hígado, pacientes hospitalizados con descompensación hepática, pacientes ambulatorios con enfermedad hepática no colestásica, pacientes con colangitis biliar primaria, entre otras cohortes. (3, 4) La utilidad del puntaje MELD original para predecir la mortalidad a los tres meses entre pacientes en espera de trasplante de hígado se demostró inicialmente en un estudio del 2003 que incluyó a 3.437 adultos candidatos a trasplante de hígado. De estos pacientes, 412 murieron durante el período de seguimiento de tres meses. La mortalidad en la lista de espera fue directamente proporcional a la puntuación MELD en el momento de la inclusión en la lista, siendo la mortalidad del 1,9% para pacientes con puntuaciones MELD inferiores a 9 y del 71% para pacientes con puntuaciones MELD ≥40, con una supervivencia en lista en torno al 90%, significativamente superior a la obtenida con modelos de priorización empleados con anterioridad. (3) Por otro lado, en varios estudios se ha investigado el uso de la puntuación MELD original para predecir la supervivencia al someterse a un trasplante de hígado en comparación con el tratamiento médico continuo. Se ha demostrado que el beneficio de supervivencia aumenta al aumentar la puntuaciónMELD, pero también se demostró que con puntuaciones MELD muy bajas, el riesgo de mortalidad del receptor durante el primer año posterior al trasplante puede ser mayor que para los candidatos que permanecen en la lista de espera. A partir de este momento, dada la utilidad en la asignación del hígado, la puntuación MELD también fue adoptada por múltiples países y regiones de todo el mundo. (5, 6) La hiponatremia es un problema común en pacientes con cirrosis y la gravedad de la hiponatremia es también un marcador de la gravedad de la enfermedad. Por ello, en 2016 la política de asignación de hígado de donante fallecido de la OPTN (Organ Procurement and Transplantation Network) se actualizó para reemplazar la puntuación MELD original con la puntuación MELD Na, que incluía el sodio sérico como factor en el cálculo de la puntuación MELD, lo cual supuso una mejoría de supervivencia en lista con respecto al MELD original. (7)

En 2023, MELD 3.0 reemplazó a MELD-Na para la asignacióndehígadodedonantesfallecidos.Lapuntuación incluye variables de la puntuación MELD original, además del sexo del paciente, el sodio y la albúmina sérica. Este nuevo modelo tuvo una precisión predictiva relativamente alta y superó ligeramente a MELD-Na (0,869 vs 0,862) en la predicción de la mortalidad en lista de espera a 90 días. Con la inclusión del sexo del paciente en el modelo, se comienza a abordar la disparidad de sexo en el trasplante de hígado por la cual las mujeres históricamente habían tenido menos probabilidades que los hombres de recibir un hígado de donante. (8) A pesar de todas las virtudes del MELD y sus actualizaciones, estas no están exentos de limitaciones. De esta manera, la puntuación MELD es vulnerable a variaciones en las mediciones del laboratorio, como puede ser en el caso de la creatinina sérica e INR. Además, los niveles séricos de sodio pueden fluctuar con el uso de diuréticos o la administración de agua libre, así como los niveles de albúmina pueden verse afectados por la administración intravenosa de albúmina exógena. Por último, se debe reseñar que el uso de la creatinina sérica supone una disparidad de género, así como para pacientes con diferente estado nutricional, ya que, a igual función renal, las mujeres y los desnutridos presentan una cifra más baja de creatinina y por tanto menos prioridad para recibir un trasplante. Además, existen algunas condiciones asociadas con la enfermedad hepática crónica que pueden resultar en un deterioro de la supervivencia, pero que no se tienen en cuenta directamente en el sistema de puntuación MELD. Son las reconocidas como “excepciones del MELD estándar”, las cuales pueden ser elegibles para una mejora en la puntuación MELD y, por ende, a una priorización en lista de espera de trasplante hepático. Entre ellas se encuentran los síndromes portopulmonar y hepatopulmonar, la polineuropatía amiloidótica familiar, la hiperoxaluria primaria, la fibrosis quística, el colangiocarcinoma hiliar y perihiliar, la trombosis de la arteria hepática en los primeros 14 días y el hepatocarcinoma, siendo esta último la excepción más habitual. (9, 10) De manera prospectiva, el sistema de asignación MELD ha logrado restar importancia al tiempo de espera como factor importante a la hora de priorizar a los pacientes

para el trasplante de hígado, además de eliminar el sesgo de raza que existía en la era pre-MELD Por otro lado, la adopción de este sistema se ha asociado con mayores tasas de trasplante sin un aumento concomitante de las tasas de mortalidad. En definitiva, el modelo MELD para la priorización en lista de espera de trasplante hepático es un sistema ampliamente validado y utilizado internacionalmente en las últimas dos décadas, si bien con algunas limitaciones y excepciones a tener en cuenta para un acceso más equitativo, ha conseguido las mayores tasas de trasplante sin aumento de la mortalidad, con una supervivencia en lista bastante aceptable.

Referencias: 1. Freeman RB Jr, Wiesner RH, Harper A, et al. The new liver allocation system: moving towardevidence-based transplantation policy. Liver Transpl 2002; 8:851 2. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001; 33:464 3. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al. Model for end-stage liver disease (MELD) andallocation of donor livers. Gastroenterology 2003; 124:91 4. Said A, Williams J, Holden J, et al. Model for end stage liver disease score predicts mortalityacross a broad spectrum of liver disease. J Hepatol 2004; 40:897 5. Gleisner AL, Muñoz A, Brandao A, et al. Survival benefit of liver transplantation and the effectof underlying liver disease. Surgery 2010; 147:392 6. Ravaioli M, Grazi GL, Ballardini G, et al. Liver transplantation with the Meld system: a prospective study from a single European center. Am J Transplant 2006; 6:1572 7. Luca A, Angermayr B, Bertolini G, et al. An integrated MELD model including serum sodiumand age improves the prediction of early mortality in patients with cirrhosis. Liver Transpl2007; 13:1174 8. Mehta S, Trotter J, Asrani S. Policy Corner: Liver transplantMELD 3.0. Liver Transpl 2023;29:1006 9. Biggins SW, Bambha K. MELD-based liver allocation: who is underserved? Semin Liver Dis2006; 26:211 10. Ioannou GN, Perkins JD, Carithers RL Jr. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma:impact of theMELD allocation system and predictors of survival. Gastroenterology 2008;134:1342.

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