info-SEPD-70

PUNTOS DE VISTA/ Gastroenteroanastomosis por ecoendoscopia VS Stent duodenal

GASTROENTEROANASTOMOSIS POR ECOENDOSCOPIA

Dr. Antonio Martínez Ortega Médico especialista en Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Salamanca EN LA OBSTRUCCIÓN AL VACIAMIENTO GÁSTRICO DE ORIGEN MALIGNO

Referencias: 1. Garcia-Alonso FJ, Chavarria C, Subtil JC, Aparicio JR, Busto Bea V, Martinez-Moreno B, et al. Prospective multicenter assessment of the impact of EUS-guided gastroenterostomy on patient quality of life in unresectable malignant gastric outlet obstruction. Gastrointest Endosc. 2023;98(1). 2. Troncone E, Fugazza A, Cappello A, Del Vecchio Blanco G, Monteleone G, Repici A, et al. Malignant gastric outlet obstruction: Which is the best therapeutic option? World J Gastroenterol [Internet]. 2020 Apr 28 [cited 2024 Oct 31];26(16):1847. Available from: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7201143/. 3. Binmoeller KF, Shah JN. Endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy using novel tools designed for transluminal therapy: A porcine study. Endoscopy. 2012;44(5). 4. Van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, Kunda R, Everett SM, Lakhtakia S, Rimbas M, et al. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Review. Vol. 54, Endoscopy. 2022. 5. Van Der Merwe SW, Van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, Everett S, Lakhtakia S, Rimbas M, et al. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54(2). 6. Sánchez-Aldehuelo R, Subtil Iñigo JC, Martínez Moreno B, Gornals J, Guarner-Argente C, Repiso Ortega A, et al. EUS-guided gastroenterostomy versus duodenal self-expandable metal stent for malignant gastric outlet obstruction: results from a nationwide multicenter retrospective study (with video). Gastrointest Endosc [Internet]. 2022 Dec 1 [cited 2024 Oct 31];96(6):1012-1020.e3. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35870508/. 7. Van Wanrooij RLJ, Vanella G, Bronswijk M, De Gooyer P, Laleman W, Van Malenstein H, et al. Endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy versus duodenal stenting for malignant gastric outlet obstruction: An international, multicenter, propensity score matched comparison. Endoscopy. 2022;54(11). 8. Teoh AYB, Lakhtakia S, Tarantino I, Perez-Miranda M, Kunda R, Maluf-Filho F, et al. Endoscopic ultrasonography-guided gastroenterostomy versus uncovered duodenal metal stenting for unresectable malignant gastric outlet obstruction (DRA-GOO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024 Feb 1;9(2):124–32. 9. De Ponthaud C, Bozkirli B, Rizzo GEM, Robinson S, Vilas-Boas F, Capurso G, et al. Management of malignant Gastric Outlet Obstruction (mGOO) due to pancreatic cancer in the era of EUS Gastrojejunostomy: an international practice survey and case vignette study by Pancreas 2000 from the European Pancreatic Club. Surg Endosc. 2024 Jun 22;38(6):3231–40. 10.Jovani M, Ichkhanian Y, Parsa N, Singh S, Brewer Gutierrez OI, Keane MG, et al. Assessment of the learning curve for EUS-guided gastroenterostomy for a single operator. Gastrointest Endosc. 2021;93(5).

a obstrucción al vaciamiento gástrico (OVG) es un síndrome clínico, caracterizado por una obstrucción de causa mecánica debido a compresión y/o infiltración duodenal, asociado frecuentemente a tumores pancreáticos o gástricos avanzados. Esta patología produce una importante disminución de calidad de vida de estos pacientes, debido a que sufren a menudo vómitos intratables y desnutrición severa, comprometiendo además las posibilidades de tratamiento terapéutico paliativo 1 . Históricamente, el tratamiento de esta patología ha ido evolucionando a lo largo del tiempo. Inicialmente, la realización de una gastroyeyunostomía laparoscópica (GE-L) fue progresivamente relegada por el tratamiento endoscópico con prótesis metálicas enterales (PME). El enfoque quirúrgico parece tener la ventaja de presentar menos necesidad de reintervenciones, pero a costa de mayor morbilidad asociada a la intervención y una estancia hospitalaria más larga. La colocación de un stent enteral tiene la ventaja de proporcionar una rápida mejora clínica, pero con el inconveniente de presentar una mayor tasa de disfunción debido al crecimiento del tumor 2 . En los últimos años, el diseño de nuevos dispositivos en endoscopia y los avances en ultrasonografía endoscópica (USE), ha permitido el desarrollo de una tercera opción terapéutica en el tratamiento de la OVG. La gastroenteroanastomosis guiada por ecoendoscopia (GE-USE) con prótesis de aposición luminal (PAL) es una técnica endoscópica mínimamente invasiva, con la ventaja teórica de una mayor permeabilidad a largo plazo y por lo tanto una menor tasa de reintervenciones 2 . Desde la realización de la primera GE-USE en 2012 en un modelo porcino 3 , la técnica ha ido evolucionando y surgiendo diferentes variantes de la misma. La variante “WEST”, se ha convertido en la más popular en Europa y EEUU. Esta técnica consiste en la inserción de un catéter en el asa yeyunal distal a la estenosis. Tras su colocación se realiza una enteroclisis de asa diana con líquido, para su localización ecoendoscópica y fluoroscópica; seguida de una punción del asa diana mediante técnica “free-hand” con el propio catéter con la punta de electrocauterio, para posteriormente liberar la prótesis mediante visión ecoendoscópica 4 .

Esta técnica muestra altas tasas de éxito técnico (92 100%) y clínico (92,3-100%) con una tasa aceptable de eventos adversos (EAs) (6,8-21%) 5 . En los últimos años ha habido un número creciente de publicaciones, comparando el stent duodenal vs GE-USE. En un estudio retrospectivo publicado por parte del grupo español de Sanchez-Aldehuelo et al se observó entre EUS-GE y PME un éxito técnico (92,8% vs 93,7%), clínico (83,5% vs 92,4%) y de EA (10,3% vs 10,1%), similar, sin diferencias significativas. Sin embargo, la permeabilidad a los 3 meses en el grupo de EUS-GE fue significativamente mayor (92,23% vs 80,6%; adjusted hazard ratio, 0,37; p = 0,033) 6 Otro estudio reciente, de cohortes prospectivo publicado por Vanella et al , en que realizaban una comparación entre GE-USE vs PME mediante técnica de “propensity score matching” (28 pacientes por brazo). El grupo de GE-USE presentó un éxito clínico mayor y más rápido (100% vs 75,0%, p = 0,006), una reducción de las recidivas (3,7% vs 33,3%, p = 0,02) y una tendencia hacia un inicio de la quimioterapia más temprano 7 . Por último, en el ensayo clínico aleatorizado de Teoh et al , un 29% de pacientes del grupo de PME precisó reintervención en los primeros 6 meses, frente a un solo 4% del grupo EUS-GE (p = 0,0020; razón de riesgo 0,5 [IC 95% 0,04-0,61]). En este mismo estudio no hubo diferencias estadísticamente significativas en muertes a los 30 días, éxito técnico, clínico, calidad de vida percibida mediante cuestionarios y eventos adversos entre ambos grupos 8 . A pesar de ser una técnica prometedora que combina las ventajas de ser un procedimiento mínimamente invasivo como las PME y una baja tasa de recurrencia como la cirugía, el uso de esta técnica es heterogéneo. De Ponthaud et al realizó un estudio en el que el objetivo era evaluar la toma de decisiones clínicas en torno a la OVG y explorar las opiniones actuales sobre GE-USE. Para ello diseñaron una encuesta que respondieron 290 pancreatólogos (35% cirujanos/65% digestivos) sobre indicaciones, contraindicaciones, beneficios y riesgos, así como de la disponibilidad de tratamientos para OVG. El tratamiento más usado en general por los encuestados fue la PME (86%), seguida por la GE laparoscópica (76%). El tratamiento considerado gold-standard para la OVG varió según la especialidad: el 45% de los

gastroenterólogos preferían PME, 20% GE-USE y 10% GE quirúrgicas, mientras que entre los cirujanos estos eran 24%, 8% y 25%, respectivamente. El 51% de los encuestados consideró que la GE-USE se convertirá en el tratamiento de elección en el futuro. Para los encuestados la esperanza de vida, el estadio de la enfermedad y la fragilidad del paciente son los principales factores determinantes en la elección terapéutica 9 . ¿Entonces cuáles pueden ser los problemas de generalización de esta técnica? El primero escollo podría ser el miedo a los EAs. En algunos estudios iniciales esta tasa llegó a alcanzar hasta un 23%. Sin embargo, la estandarización de la técnica, la incorporación de la punta de electrocauterio en el dispositivo de liberación y la mayor experiencia en la técnica han disminuido el número de EAs en las series más recientes encontrándose entorno al 10%. Sin embargo, dentro de este porcentaje un número relevante son perforaciones. Esta complicación puede ser fatal en pacientes con una patología maligna en situación paliativa, y suele darse más frecuentemente en los primeros casos realizados y por lo tanto es necesario un conocimiento del manejo y resolución endoscópica de los mismos, ya que muchos de estos pacientes no serán ni siquiera candidatos a cirugía urgente. Otro escollo en la generalización de esta técnica parece ser la curva de aprendizaje de la misma. Jovanini et al definió el número de casos necesarios para alcanzar la meseta de la curva de aprendizaje de la GE-USE en 25 para alcanzar la competencia y 40 para alcanzar la maestría. La GE-USE por lo tanto, es una técnica exigente, que precisa de un conocimiento ecoendoscópico, endoscópico terapéutico y fluoroscópico, y con la necesidad de un alto número de procedimientos para alcanzar el dominio de la técnica 10 . En conclusión, la GE-USE es una técnica prometedora y con muy buenos resultados en el tratamiento de la OVG en comparación con las otras alternativas terapéuticas y que parece estar destinada a convertirse en el gold-standard de tratamiento. Sin embargo, es necesario el desarrollo de acciones futuras para facilitar la homogeneidad de tratamiento como el aumento de datos prospectivas sobre el uso de GE USE y en comparación con las otras técnicas, el desarrollo de programas de formación específicos de la técnica, así como facilitar la derivación de pacientes con OVG a centros de alto volumen para la realización de GE-USE.

8

9

/70