info-SEPD-70

PUNTOS DE VISTA/ Gastroenteroanastomosis por ecoendoscopia VS Stent duodenal

STENT DUODENAL

Dr. Daniel Pérez Corte Médico especialista en Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Agustín (Avilés, Asturias) EN LA OBSTRUCCIÓN AL VACIAMIENTO GÁSTRICO DE ORIGEN MALIGNO

Referencias: 1. Barthet M, Binmoeller KF, Vanbiervliet G et al. Natural orifice transluminal endoscopic surgery gastroenterostomy with a biflanged lumen-apposing stent: first clinical experience (with videos). Gastrointest Endosc 2015; 81: 215–218. 2. Truong S, Bohndorf V, Geller H, Schumpèlick V, Günther RW. Self expanding metal stents for palliation of malignant gastric outlet obstruction. Endoscopy. 1992 Jun;24(5):433-5. doi: 10.1055/s 2007-1010515. PMID: 1380448. 3. Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Hooft JE, van Eijck CH, Schwartz MP, Vleggaar FP, Kuipers EJ, Siersema PD; Dutch SUSTENT Study Group. Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation of malignant gastric outlet obstruction (SUSTENT study): a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc. 2010 Mar;71(3):490-9. 4. Mintziras I, Miligkos M, Wachter S et al. Palliative surgical bypass is superior to palliative endoscopic stenting in patients with malignant gastric outlet obstruction: systematic review and meta-analysis. Surg Endosc 2019; 33: 3153–3164. 5. Jang S, Stevens T, Lopez R, et al. Superiority of gastrojejunostomy over endoscopic stenting for palliation of malignant gastric outlet obstruction. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17:1295–1302.e1. 6. Minata MK, Bernardo WM, Rocha RS, Morita FH, Aquino JC, Cheng S, Zilberstein B, Sakai P, de Moura EG. Stents and surgical interventions in the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review. Endosc Int Open. 2016 Nov;4(11):E1158-E1170. 7. ASGE Standards of Practice Committee; Jue TL, Storm AC, Naveed M, Fishman DS, Qumseya BJ, McRee AJ, Truty MJ, Khashab MA, Agrawal D, Al-Haddad M, Amateau SK, Buxbaum JL, Calderwood AH, DeWitt J, DiMaio CJ, Fujii-Lau LL, Gurudu SR, Jamil LH, Kwon RS, Law JK, Lee JK, Pawa S, Sawhney MS, Thosani NC, Yang J, Wani SB; (ASGE Standards of Practice Committee Chair, 2017 2020). ASGE guideline on the role of endoscopy in the management of benign and malignant gastroduodenal obstruction. Gastrointest Endosc. 2021 Feb;93(2):309-322.e4. 8. Krishnamoorthi Rajesh et al. Efficacy and safety of endoscopic duodenal stent versus endoscopic or surgical gastrojejunostomy to treat malignant gastric outlet obstruction: systematic review and meta-analysis Endosc Int Open 2022; 10: E874–E897. 9. van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, Kunda R, Everett SM, Lakhtakia S, Rimbas M, Hucl T, Badaoui A, Law R, Arcidiacono PG, Larghi A, Giovannini M, Khashab MA, Binmoeller KF, Barthet M, Pérez Miranda M, van Hooft JE, van der Merwe SW. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technical Review. Endoscopy. 2022 Mar;54(3):310-332.

a obstrucción al vaciamiento gástrico de origen maligno (OVGM) es un síndrome caracterizado por dolor epigástrico, vómitos posprandiales y pérdida de peso debido a obstrucción mecánica. Con la disminución de la enfermedad ulcerosa péptica, se estima que entre el 50 y el 80 % de todos los casos de OVGM son atribuibles a malignidad. En la mayoría de los casos es causada por tumores pancreáticos, gástricos, ampulares, de vesícula o vías biliares que infiltran o comprimen el duodeno, impidiendo el paso de sólidos y finalmente líquidos a intestino delgado distal. En caso de enfermedad localmente avanzada o metastásica, donde la resección quirúrgica no ofrece posibilidades de curación de la enfermedad, el objetivo fundamental del tratamiento se orienta a prolongar la esperanza de vida con un adecuado control de los síntomas y la mejor condición nutricional posible. Tradicionalmente las opciones de tratamiento para la OVGM consistieron en gastroenteroanastomosis quirúrgica (GEQ) abierta o laparoscópica y/o colocación endoscópica de prótesis metálicas enterales (PME). De manera más reciente se ha incorporado la alternativa de la gastroenteroanastomosis por ecoendoscopia (GEE) con resultados muy prometedores 1 . El tratamiento con PME para la obstrucción al vaciamiento gástrico en pacientes con patología tumoral no resecable fue descrito por primera vez en 1992 2 . Desde su incorporación a la práctica clínica ha sido objeto de análisis con respecto a la GEQ en numerosos estudios. El primer ensayo clínico randomizado de calidad comparando ambas opciones data de 2010, evidenciando respuesta clínica más rápida en el grupo de PME aunque con mayores tasas de reobstrucción, siendo el coste económico y el tiempo de hospitalización más elevados en el grupo de GEQ 3 . Los hallazgos de este estudio fueron refrendados en un metaanálisis publicado en 2019, que evaluó datos procedentes de 27 estudios

y 2.354 pacientes con OVGM 4 . Una revisión publicada en 2019 identificó la presencia de ascitis, mala situación nutricional y mala situación basal como predictores de fracaso para la GEQ 5 . El hecho de que la obstrucción de las PME (clásicamente no recubiertas) sea su limitación más importante propició la aparición de PME recubiertas. Una revisión sistemática publicada en 2016 evaluó eficacia, seguridad y complicaciones entre ambos tipos de prótesis 6 , concluyendo que la eficacia clínica, la seguridad y la tasa de reintervención era similar, aunque con mayor tasa de migración y con menor tasa de reobstrucción en el grupo de PME recubiertas. La última guía de práctica clínica ASGE 2021 sugiere al respecto que la obstrucción es una complicación más fácil de solucionar endoscópicamente que la migración 7 . A la hora de comparar la eficacia de las PME frente a la GEE y GEQ, un metaanálisis publicado en 2022 con 5.772 pacientes concluye que el tratamiento con PME ha demostrado tener un éxito técnico significativamente superior al drenaje GEE 8 . También concluye que, si bien la tasa de complicaciones totales era estadísticamente similar en los tres abordajes, con una tendencia favorable hacia las PME (18.7% PMAD vs 21.9% GEE vs 23.8% GEQ, P = 0.32), la tasa de hemorragia era significativamente menor en el tratamiento con colocación de PME (p = 0,0048). La guía ESGE recomienda al respecto valorar en comités multidisciplinarestodosloscasosdeOVGM,estableciendo la indicación de GEE en centros con experiencia como alternativa a GEQ y PME (recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia) 9 . Por un lado, destaca los resultados prometedores a favor de GEE en diversos estudios retrospectivos en centros con alto volumen en comparación con PME. Sin embargo, también subraya diversas complicaciones graves publicadas derivadas de

GEE, como peritonitis derivada de liberación aberrante o migración de la prótesis, hemorragias graves (intraluminal, intramural o intraperitoneal) y broncoaspiración, entre otras. Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, podemos afirmar que el tratamiento de la OVGM con PME es un tratamiento eficaz y seguro que muestra como principal limitación la obstrucción de la prótesis, evento habitualmente fácil de subsanar endoscópicamente. Si bien corresponde a la terapéutica endoscópica avanzada, su curva de aprendizaje parece más corta en relación con la GEE (fundamentalmente por la similitud con la colocación de PMA en otras localizaciones del tubo digestivo), lo que lo convierte en un tratamiento más accesible y con resultados previsiblemente más homogéneos entre centros de mayor y menor volumen. Es además un tratamiento con una respuesta clínica rápida, bien tolerado incluso en pacientes con mala situación basal y previsiblemente más económico que sus alternativas (GEE y GEQ), asuntos a tener muy en cuenta en pacientes con expectativa de vida limitada. Por todo ello, a la espera de nuevos resultados procedentes de estudios prospectivos que comparen las distintas alternativas terapéuticas, considero que el tratamiento con PME sigue siendo hoy día un tratamiento totalmente vigente en pacientes con OVGM.

10

11

/70