infoSEPD-68

EVIDENCIA CIENTÍFICA/ 1. Novedades en el tratamiento del Síndrome del Intestino Corto

Variabilidad significativa entre pacientes

3.1.Tratamiento convencional

enterostomías de alto flujo o fístulas enterocutáneas (12) . Sin embargo, requieren de un estricto balance hídrico, vigilar efectos secundarios como náuseas, hiperglicemia o éstasis biliar y podrían afectar a la capacidad del intestino para su adaptación al interferir en la síntesis de proteínas esplácnicas. Por ello, no se recomiendan como tratamiento de primera línea (1) . 3.1.3. Tratamiento antidiarreico Debido a que en pacientes con SIC-yeyunostomía la secreción de GLP‐1, GLP‐2 y péptido-YY está ausente y el tránsito se acelera, es necesario el uso de medicamentos antidiarreicos como loperamida . En pacientes portadores de ileostomía o tras resección ileocecal se ha objetivado una reducción de las pérdidas fecales del 15-45% tras inicio de loperamida (12) . Para lograr un efecto óptimo en pacientes con SIC yeyunostomía se recomiendan dosis más altas (hasta 16 mg 4 veces al día), a tomar 30-60 minutos antes de las comidas y al acostarse (1) . En relación con la seguridad, loperamida está químicamente relacionado con fármacos opioides, con una acción más específica en el intestino. Aunque otros fármacos como la codeína han demostrado eficacia en este contexto (13) , se recomienda evitar su uso a largo plazo por sus efectos sedantes y riesgo de adicción (1) . La eficacia de otros fármacos antidiarreicos como rocecadotrilo no ha sido evaluada en este escenario. 3.1.4. Evaluacióndelapatologíadesencadenante En los pacientes con SIC es imperativo reconocer que la diarrea que experimentan no se debe únicamente a la pérdida de superficie intestinal. Por ello, es importante (cuando sea posible) tratar la patología que desencadenóel SIC y evaluar la presencia de procesos intercurrentes como infecciones gastrointestinales. La enfermedad intestinal activa (por ejemplo, EC o enteritis rádica) o la infección por Clostridioides difficile , también pueden contribuir a la diarrea de los pacientes con SIC (3) . 3.1.5. Cirugía Siempre que sea posible, debe considerarse la reconstrucción del tránsito en pacientes portadores de enterostomía, generalmente entre 3-6 meses desde la última resección, con previa optimización del estado nutricional (1) . Este procedimiento aumenta la supervivencia de los pacientes con SIC y reduce la dependencia de NPD al optimizar la anatomía intestinal (14) . A pesar de mejoras recientes en las

Leve

Grave

3.1.1.NP y dieta oral. La dietaoral debeser individualizada, idealmenteguiada por un dietista y adaptada a la anatomía y preferencias del paciente. Siempre que no haya obstrucción intestinal o síndrome de intestino ultracorto, se debe animar al paciente a ingerir alimentos repartidos en varias tomas, preferentemente sólidos, pobres en residuos y evitando líquidos hipo o hiperosmolares. No se deben evitar los lácteos salvo intolerancia demostrada. En pacientes con colon se deben evitar los oxalatos para evitar la hiperoxaluriay lamayoríadegrasasporempeoramientode la esteatorrea; sin embargo, pueden tolerar cierta cantidad de fibra soluble y suplementos de aceite con ácidos grasos de cadena media (MCT). En cuanto a los pacientes con enterostomía, no es preciso limitar las grasas (7) . En cuanto a la NPD , es el principal tratamiento de soporte en los pacientes con FIC. Se administra a través de un catéter venoso central, generalmente por la noche. Su composición debe ser ajustada a los requerimientos del paciente. Esta NP debe ser pautada y monitorizada por equipos multidisciplinares para conseguir un estado nutricional y de hidratación óptimo, y evitar complicaciones asociadas a su uso. Las principales complicaciones son las relacionadas con el catéter venoso, como trombosis o infecciones, las alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas y la hepatopatía asociada al FI (8, 9) . 3.1.2. Tratamiento antisecretor Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (anti-H2) reducen la hipersecreción gástrica durante la fase aguda, lo que mejora la digestión y absorción de nutrientes. Actualmente se recomienda su uso durante al menos 6-12 meses después de la cirugía, por vía oral o intravenosa (1). Aunque pueden lograr reducciones del 20% al 25% en el peso húmedo de las heces y en la excreción de sodio, no se han observado efectos en la disminución de los requerimientos calóricos (10, 11). Además, en pacientes con SIC tipo 1, este tratamiento a veces debe continuarse de por vida. Los análogos de la somatostatina , como octreótido, también reducen las secreciones gástricas y biliopancreáticas y ralentizan el tránsito intestinal. Pueden emplearse en casos refractarios de

Desnutrición

Alteraciones hidroelectrolíticas incluido déficit de Magnesio

Nutrición Parenteral

Deshidratación Sodio en orina bajo

Fluidoterapia iv con o sin electrolitos

Diarrea/Pérdidas por estoma

Modificaciones en la dieta Tratamiento farmacológico

Insuficiencia Intwestinal

Fallo Intestinal

Aumento de requerimientos terapéuticos

Figura 1. Espectro clínico del SIC

- SIC tipo 3 o SIC-anastomosis yeyunoileal : extensa resección yeyunal con persistencia de más de 10 cm de íleon terminal y colon intactos. Generalmente no requieren NPD (5) . La anatomía intestinal también influye en el grado de dependencia de NPD: los pacientes con SIC tipo 1 y un intestino delgado remanente <115 cm, con SIC tipo 2 y < 60 cm, y los pacientes con SIC tipo 3 y < 35 cm tienen menos probabilidades de independizarse de la NP (4) . 3.TRATAMIENTO Además de los mecanismos fisiológicos presentes en el intestino tras la resección, algunos síntomas gastrointestinales pueden controlarse mediante un tratamiento adecuado, fundamentado en un abordaje multidisciplinar integrado por médicos, cirujanos, dietistas y enfermería (2) . Los objetivos del tratamiento son el control sintomático, alcanzar un adecuado estado nutricional y mejora de la absorción intestinal, lo que puede conllevar la reducción en los requerimientos o incluso la independencia de la NPD. Esto repercute en una mejora en la calidad de vida y un menor riesgo de desarrollo de complicaciones relacionadas con la NPD (6) .

estas adaptaciones fisiológicas contribuyen a mejorar el balance energético, hídrico y electrolítico, lo que puede permitir reducir o incluso suspender la dependencia de NP. Finalmente, en la faseestacionariadiferenciamos los pacientes que alcanzan la autonomía digestiva en la fase previa (FIC reversible) frente a aquellos dependientes de soporte parenteral (FIC irreversible), con riesgo de desnutrición y de complicaciones asociadas a la NPD (4) . 2.2.Clasificación anatómica Las manifestaciones clínicas, el pronóstico y el tratamiento del SIC varían según la anatomía intestinal remanente y su función residual (1). En base a ello, diferenciamos tres subtipos de SIC (Figura 2): - SICtipo1oSIC-yeyunostomía : íleon y colonhan sido completamente resecados. Presentan vaciamiento gástrico y tránsito intestinal acelerados (principalmente por la ausencia de producción de GLP‐1, GLP‐2 y péptido-YY), además de un aumento en la excreción de agua y electrolitos, con alto riesgo de deshidratación y desnutrición (5) . - SIC tipo 2 o SIC-anastomosis yeyunocólica : resección yeyunoileal con preservación parcial del colon. Debido a que el colon puede reabsorber gran parte de los líquidos, la sintomatología predominante es la desnutrición, diarrea/esteatorrea y déficits vitamínicos (5) .

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